Chapitre 114 – Boiterie chez l’enfant

Plan de chapitre

ITEM 54 – Boiterie chez l’enfant

I. Généralités

II. Stratégie d’exploration en imagerie

III. Sémiologie

– A. Synovite aiguë transitoire

– B. Ostéochondrite de hanche

– C. Épiphysiolyse

– D. Arthrite septique, ostéomyélite

Situations de départ

• 4 Hyperthermie/fièvre.
• 66 Apparition d’une difficulté à la marche.
• 67 Douleurs articulaires.
• 68 Boiterie.
• 71 Douleur d’un membre (supérieur ou inférieur).
• 72 Douleur du rachis (cervical, dorsal ou lombaire).
• 173 Traumatisme des membres.

Item, hiérarchisation des connaissances

ITEM 54 – Boiterie chez l’enfant

Rang	Rubrique	Intitulé
	Définition	Définition de la boiterie de l’enfant*
	Définition	Boiterie fébrile : toujours rechercher une infection ostéoarticulaire*
	Diagnostic positif	Boiterie de l’enfant : interrogatoire et examen clinique*
	Examens complémentaires	Examens complémentaires devant une boiterie de l’enfant
	Diagnostic positif	Orientation diagnostique avec arbre décisionnel
	Diagnostic positif	Infection ostéoarticulaire : arguments diagnostiques
	Étiologie	Boiterie non fébrile selon l’âge*

I. Généralités

La boiterie correspond à une perturbation de la marche responsable d’un transfert du poids du corps sur le membre en appui. Une boiterie douloureuse doit faire rechercher en priorité une pathologie au niveau de la hanche. Les autres sièges anatomiques potentiellement responsables de la boiterie sont le rachis, le bassin, le fémur, le tibia et le pied.

Les étiologies sont dominées par la synovite aiguë transitoire (rhume de hanche), l’ostéomyélite et l’ostéoarthrite, l’ostéochondrite de hanche (maladie de Legg-Perthes-Calvé) et l’épiphysiolyse.

L’âge est un élément essentiel du diagnostic :

•  en l’absence de tout contexte infectieux :
• avant 3 ans, il faut rechercher une fracture de jambe méconnue (cf. chapitre 115) ;
• entre 3 et 10 ans, la synovite aiguë transitoire est fréquente et bénigne, l’ostéochondrite de hanche plus rare mais grave ;
• après 10 ans, une épiphysiolyse doit être suspectée ;
•  quel que soit l’âge, il faut évoquer l’infection (cf. chapitre 118).

II. Stratégie d’exploration en imagerie

Des radiographies du bassin de face et de la hanche douloureuse de profil sont nécessaires.

Si les radiographies sont normales, l’échographie est utile pour rechercher un épanchement non spécifique confirmant la localisation de la pathologie (hanche, genou), voire explorer la cavité pelvienne à la recherche d’une autre étiologie.

En l’absence d’orientation anatomique sur l’origine de la boiterie, une scintigraphie osseuse est indiquée.

III. Sémiologie

A. Synovite aiguë transitoire

La radiographie est normale ou montre des signes indirects d’épanchement articulaire (refoulement des lignes graisseuses péri-articulaires).

L’échographie met en évidence un épanchement intra-articulaire de façon inconstante (figure 114.1).

Fig. 114.1  Boiterie aiguë gauche chez une enfant de 5 ans sans fièvre.

La radiographie du bassin de face et profil était normale (non montrée). L’échographie de hanche réalisée dans l’axe du col fémoral montre une hanche droite normale (A) avec visibilité de l’épiphyse fémorale proximale (flèche blanche) et la métaphyse fémorale supérieure (flèche en pointillé) ainsi que le muscle psoas. À gauche (B), il existe un épanchement liquidien trans-sonore (∗) refoulant en avant le psoas (têtes de flèches). Ces aspects, en l’absence de fièvre et d’altération de l’état général, sont en faveur d’une synovite aiguë transitoire (rhume de hanche), qui doit être un diagnostic d’élimination.

Source : CERF, CNEBMN, 2022.

B. Ostéochondrite de hanche

La radiographie est normale au début de la maladie puis la nécrose devient visible : liseré de dissection sous-chondrale, condensation de la tête, aplatissement de l’épiphyse (figure 114.2).

Fig. 114.2  Boiterie droite chez un enfant de 10 ans, sans fièvre.

La radiographie de bassin de face (A) montre une condensation et un aplatissement de l’épiphyse fémorale proximale droite (flèche). La métaphyse proximale est irrégulière (flèche en pointillé). Sur l’incidence de profil (B, incidence de Lauenstein), il existe un liseré de dissection sous-chondrale (flèche noire) témoignant de l’ostéonécrose.

Source : CERF, CNEBMN, 2022.

Ces signes s’accompagnent de remaniements de la métaphyse. Puis la tête va se revasculariser (aspect fragmenté de l’épiphyse). Enfin, cette dernière va se remodeler à un stade tardif. L’échographie, si elle est faite, met en évidence un épanchement intra-articulaire de façon inconstante. La scintigraphie montre une hypofixation du noyau épiphysaire de la tête fémorale (figure 114.3).

Fig. 114.3  Scintigraphie osseuse en face antérieure montrant une hypofixation du noyau épiphysaire de la tête fémorale gauche (flèche rouge) en lien avec une ostéochondrite.

Source : CERF, CNEBMN, 2022.

C. Épiphysiolyse

La radiographie du bassin de face est d’interprétation délicate au début en cas de faible déplacement de la tête fémorale ; l’incidence de profil est indispensable car elle objective le déplacement en dedans et vers le bas du noyau fémoral. Les anomalies sur l’incidence de face sont plus subtiles, témoignant de ce glissement : le noyau épiphysaire peut apparaître diminué de hauteur, la ligne tangente à la partie supérieure du col fémoral (ligne de Klein) ne coupe plus l’épiphyse (signe inconstant), présence d’un aspect irrégulier, élargi et incurvé du cartilage de conjugaison avec augmentation de la distance par rapport au côté controlatéral entre le pôle supérieur du noyau épiphysaire et le cartilage de croissance (flèche basi-capitale), témoin de l’éloignement du noyau épiphysaire (figure 114.4).

Fig. 114.4  Boiterie droite d’apparition récente sans fièvre chez un enfant de 10 ans en surpoids.

La radiographie de bassin de face (A) est normale : la ligne de Klein (trait en pointillé), tangente à la corticale supérieure du col fémoral, coupe de façon symétrique les épiphyses fémorales proximales. Sur le cliché de profil (B, incidence de Lauenstein), l’épiphyse fémorale proximale droite a basculé en bas et en arrière avec un décroché antérieur entre l’épiphyse et la métaphyse (flèche). Ce cas illustre l’importance de réaliser un cliché de profil additionnel pour le bilan d’une boiterie car le cliché de face peut être normal.

Source : CERF, CNEBMN, 2022.

D. Arthrite septique, ostéomyélite

Cf. chapitre 118.

Points clés

• En cas de boiterie d’un enfant, des radiographies du bassin de face et de la hanche douloureuse de profil sont nécessaires.
• Si ces radiographies sont normales, une échographie sera réalisée.
• En l’absence d’orientation anatomique sur l’origine de la boiterie, une scintigraphie osseuse est indiquée.