Chapitre 45 – Goitre, nodules thyroïdiens et cancers thyroïdiens
Plan de chapitre
ITEM 242 – Hyperthyroïdie
I. Généralités
– A. Hyperthyroïdies vraies
– B. Thyrotoxicoses
II. Stratégie d’exploration en imagerie
– A. Maladie de Basedow
– B. Syndromes d’autonomisation
– C. Thyroïdites
Situations de départ
- 17 Amaigrissement
- 21 Asthénie
- 148 Goitre ou nodule thyroïdien
Item, hiérarchisation des connaissances
ITEM 241 – Goitre, nodules thyroïdiens et cancers thyroïdiens
| Rang | Rubrique | Intitulé | Descriptif |
 | Définition | Définition du goitre* | Définir un goitre et ses différents types |
| Examens complémentaires | Connaître l’indication des examens d’imagerie devant un goitre, des nodules* | |
 | Éléments physiopathologiques | Connaître les principaux facteurs favorisants de goitre, de nodules, de cancer* | Iode, tabac, lithium… |
| Diagnostic positif | Connaître les trois principaux diagnostics étiologiques de goitres* | Basedow, Hashimoto, thyroïdite subaiguë de De Quervain |
| Diagnostic positif | Connaître les trois principales complications évolutives d’un goitre* | Hyperthyroïdie, compression, cancer |
| Examens complémentaires | Connaître les examens complémentaires à réaliser en première intention en présence d’un goitre | TSH, échographie… |
| Définition | Connaître la définition d’un nodule thyroïdien* | |
| Diagnostic positif | Connaître les deux problématiques à résoudre en présence d’un nodule thyroïdien* | Sécrétant ? Malin ? |
| Diagnostic positif | Connaître les éléments de l’interrogatoire et de l’examen clinique permettant la découverte et l’évaluation initiale d’un nodule* | |
| Examens complémentaires | Connaître les examens complémentaires de première intention pour explorer un nodule thyroïdien* | TSH, calcitonine |
| Examens complémentaires | Connaître la place de la cytologie dans la prise en charge d’un nodule thyroïdien | |
| Définition | Connaître les principaux types histologiques des cancers thyroïdiens* | |
| Prise en charge | Connaître les principes de la prise en charge du goitre et des nodules (à l’exception du cancer)* | Savoir ne pas prescrire d’opothérapie |
I. Généralités
A. Goitre
Le goitre correspond à une augmentation du volume du corps thyroïde, typiquement au-delà de 18 à 20 ml. Il est suspecté cliniquement à la palpation et confirmé par l’échographie-doppler.
Le volume du corps thyroïde augmente en cas de carence iodée (goitre carentiel, en deçà de 100 μg par jour d’apports), cause la plus fréquente dans les pays ne maîtrisant pas la prophylaxie iodée, responsable d’une élévation du taux de la TSH (Thyroid-Stimulating Hormone). On observe également un goitre durant la grossesse et au cours de la puberté, accompagnant l’acromégalie. Toutefois, le goitre répond le plus souvent à des causes génétiques mal élucidées, expliquant la prévalence familiale de cette affection, et aux atteintes auto-immunes (maladies de Hashimoto et de Basedow). Enfin, le goitre se développe souvent du fait de l’apparition ou de la croissance de nodules.
Les principaux risques morbides associés aux goitres sont : l’hyperthyroïdie, fréquemment responsable de troubles rythmiques (arythmie cardiaque par fibrillation auriculaire) et osseux (ostéoporose), la compression ou le déplacement des structures cervicales, responsables de dyspnée (trachée), de dysphagie (œsophage) et de raucité de la voix (étirement du nerf récurrent laryngé ou du nerf laryngé inférieur).
B. Nodule, cancer thyroïdien
Le nodule peut être solitaire, multiple ou se développer au sein d’un goitre. Il se définit comme une tuméfaction cervicale palpable et mobile à la déglutition. La fréquence des nodules est élevée, environ 5 % pour les variétés palpables, mais peut atteindre plus de 20 % pour les formations de plus faible volume, de diagnostic échographique. Seuls les nodules de plus de 10 mm méritent une exploration diagnostique spécifique. Toute suspicion de nodule thyroïdien clinique conduit à la prescription d’une échographie-doppler cervicale et d’un dosage de la TSH.
Les principaux risques morbides associés aux nodules sont : le cancer thyroïdien, évoqué devant un nodule ferme, adhérent à la trachée ou associé à une adénopathie et l’hyperthyroïdie dans le cas de nodules autonomes hypersécréteurs. Les gros nodules peuvent également être gênants ou douloureux, notamment en cas de saignement interne (hématocèle).
II. Stratégie d’exploration en imagerie
L’imagerie diagnostique des goitres repose sur l’échographie-doppler et la scintigraphie, en cas de TSH abaissée (< 0,6 mU/l) ou de nodules (> 15 mm) (figures 45.1 et 45.2).
Fig. 45.1. L’échographie inclut une vue transverse (T) et longitudinale (L) des lobes et/ou des nodules, permettant de calculer leur volume.
Elle caractérise leur échostructure. Un schéma figurant l’emplacement des nodules selon les deux axes d’analyse synthétise les données de l’imagerie. D1 : nodule D1, mixte et iso-échogène (score échographique « 3 », en faveur de la bénignité) à la partie supérieure du lobe droit (LD). Le nodule D2, basilobaire droit, présente une calcification en « coquille ».
Source : CERF, CNEBMN, 2022.
Fig. 45.2. Imagerie des goitres et des nodules.
L’imagerie, échographie et scintigraphie, permet d’identifier les principaux risques associés aux nodules et aux goitres : hyperthyroïdie (nodule chaud), cancer (nodule solide hypoéchogène, à contours irréguliers, microcalcifications) et gêne fonctionnelle (gros goitres et/ou nodules bénins).
Source : CERF, CNEBMN, 2022.
Le retentissement œsotrachéal des goitres volumineux ou plongeants est apprécié par un scanner non injecté — l’iode du produit de contraste scanographique peut aggraver une hyperthyroïdie latente — ou par un examen tomoscintigraphique couplé au scanner (TEMP-TDM) quand un traitement à visée réductrice, isotopique ou chirurgical est envisagé.
Le diagnostic de cancer repose sur l’aspect échographique, résumé par un score pronostique de suspicion, et la cytologie échoguidée à l’aiguille fine.
La scintigraphie, idéalement à l’iode 123 (123I), est indiquée dès lors que la TSH est chroniquement < 0,60 mU/l. C’est le seul test permettant d’identifier le caractère hyperfonctionnel des nodules (nodules autonomes) ou du parenchyme extra-nodulaire (goitres toxiques) et d’indiquer un traitement adapté par iode radioactif 131 (131I) ou par chirurgie.
Points clés
- L’échographie est l’examen clé du diagnostic de nodule et de suspicion de cancer.
- La scintigraphie est l’examen clé du diagnostic des hypersécrétions, des nodules et des goitres, dès lors que la TSH est < 0,60 mU/l ou qu’un traitement réducteur est envisagé.