Plan de chapitre
ITEM 234 – Insuffisance cardiaque de l’adulte
I. Généralités
II. Stratégie d’exploration en imagerie et sémiologie
– A. Radiographie thoracique de face B. Scanner thoracique
Situations de départ
- 160 Détresse respiratoire aiguë.
- 162 Dyspnée.
Item, hiérarchisation des connaissances
ITEM 234 – Insuffisance cardiaque de l’adulte
| Rang | Rubrique | Intitulé | Descriptif |
 | Prévalence, épidémiologie | Épidémiologie de l’insuffisance cardiaque* | Connaître l’épidémiologie de l’insuffisance cardiaque dans le contexte du vieillissement de la population, l’amélioration du traitement des pathologies cardiovasculaires |
 | Définition | Définition de l’insuffisance cardiaque (IC) Définir l’IC à FE diminuée ou à FE conservée* | Connaître la définition de l’insuffisance cardiaque |
| Définition | Savoir ce qu’est un OAP cardiogénique* | Insuffisance cardiaque gauche responsable d’un œdème pulmonaire transsudatif |
| Définition | Connaître la définition du choc cardiogénique* | Défaillance aiguë et sévère de la fonction cardiaque entraînant une altération profonde de la perfusion périphérique et une anoxie tissulaire |
| Éléments physiopathologiques | Physiopathologie de l’insuffisance cardiaque (gauche et droite)* | IC gauche : débit, fraction d’éjection, remodelage, désynchronisation, arythmies IC droite : savoir que l’insuffisance cardiaque droite est dans la majorité des cas liée à une insuffisance cardiaque gauche, connaître les conséquences de l’hypertension pulmonaire et de l’hypertension veineuse systémique |
| Éléments physiopathologiques | Connaître la différence entre OAP cardiogénique et OAP lésionnel* | Connaître la différence entre œdème lésionnel et hydrostatique et l’implication immédiate d’un tel diagnostic |
| Diagnostic positif | Savoir argumenter les principaux diagnostics différentiels de l’œdème pulmonaire cardiogénique* | Savoir rechercher les arguments pour les principaux diagnostics différentiels : pneumonie, exacerbation de BPCO, asthme |
| Diagnostic positif | Différencier insuffisance cardiaque à FE diminuée ou à FE conservée* | Connaître les valeurs seuils de FEVG |
| Diagnostic positif | Diagnostiquer une insuffisance cardiaque* | Connaître les principaux signes fonctionnels, la classe NYHA et les signes physiques Connaître les différents tableaux cliniques |
| Examens complémentaires | Principaux examens dans le bilan d’une insuffisance cardiaque | Savoir prescrire ECG, bilan biologique, et connaître les indications de la coronarographie ou du coroscanner |
| Examens complémentaires | Connaître les examens complémentaires à réaliser en urgence dans l’OAP cardiogénique | Savoir demander : ECG, GDS artériels, radiographie thoracique, bilan biologique, indication du dosage des peptides natriurétiques, troponine, échocardiographie |
| Examens complémentaires | Connaître l’intérêt et les limites du BNP ou du NT-proBNP pour le diagnostic et le suivi | |
| Examens complémentaires | Connaître la valeur de l’échocardiographie transthoracique dans le diagnostic positif et étiologique | |
| Examens complémentaires | Connaître la sémiologie RP dans un OAP d’origine hémodynamique | Syndrome alvéolo-interstitiel gravito-dépendant : opacités floconneuses confluentes des bases, lignes horizontales sous-pleurales de Kerley, redistribution vasculaire des bases vers les sommets, épanchements pleuraux au bout de quelques heures ; opacités alvéolaires de distribution périhilaire quand la survenue est brutale |
| Contenu multimédia | Exemple de cliché thoracique d’œdème aigu du poumon d’origine hémodynamique | |
| Étiologie | Connaître les principales étiologies de l’insuffisance cardiaque* | Connaître les principales causes de l’insuffisance cardiaque gauche (cardiopathie ischémique, HTA, valvulopathies, cardiomyopathies, rythmiques) |
| Identifier une urgence | Diagnostiquer un œdème aigu pulmonaire cardiogénique | Savoir reconnaître un OAP devant une détresse respiratoire aiguë (dyspnée, orthopnée, râles crépitants, tachycardie, galop gauche…), reconnaître les signes de gravité |
| Prise en charge | Connaître le traitement d’urgence de l’œdème pulmonaire cardiogénique* | Savoir prescrire le traitement symptomatique : diurétiques de l’anse, dérivés nitrés, oxygénothérapie |
| Prise en charge | Connaître les principales mesures hygiéno-diététiques, les principes de l’éducation thérapeutique et la réadaptation cardiaque* | Principes du régime pauvre en sel, importance de l’observance du traitement, connaissance des signes d’alerte |
| Prise en charge | Connaître les principales classes médicamenteuses pour le traitement de l’IC à FE diminuée* | Connaître les principales classes des cardioprotecteurs, l’utilisation des diurétiques de l’anse et thiazidiques, la réadaptation cardiaque |
| Suivi et/ou pronostic | Connaître les principales complications de l’insuffisance cardiaque et leur prise en charge* | Décès, décompensations, troubles du rythme, embolie, hypotension, insuffisance rénale |
| Identifier une urgence | Diagnostiquer un choc cardiogénique* | Pression artérielle, perfusion périphérique, oligurie, conscience : renvoyer à l’item 332 |
| Prise en charge | Connaître les principes du traitement du choc cardiogénique* | Connaître les principes du traitement inotrope, diurétique |
I. Généralités
L’œdème aigu du poumon (OAP) est la conséquence du remplissage des cavités alvéolaires par un liquide :
- en cas d’origine hémodynamique par hypertension veineuse pulmonaire le plus souvent liée à une défaillance cardiaque, il s’agit d’un transsudat ;
- dans les œdèmes « lésionnels », où l’atteinte siège initialement sur la membrane alvéolocapillaire, il s’agit d’un exsudat dont la répartition est située sur les zones du poumon lésées par la pathologie initiale : toxique, infectieuse, etc.
Dans les deux cas, il s’agit d’une urgence clinique nécessitant une prise en charge thérapeutique urgente, symptomatique (oxygénothérapie) et étiologique, selon la cause.
L’OAP cardiogénique correspond à un état de détresse respiratoire aiguë de survenue brutale en rapport avec une élévation des pressions de remplissage ventriculaire gauche. L’insuffisance cardiaque entraîne une augmentation brutale des pressions de remplissage ventriculaire gauche (VG). Cette augmentation s’associe à une augmentation de pression au niveau de l’oreillette gauche et au niveau des capillaires pulmonaires (> 25 mmHg). Cette pression est supérieure à la pression oncotique interstitielle et aboutit à la formation d’un transsudat dans les alvéoles pulmonaires. Celles-ci sont « inondées » et l’hématose est altérée.
Le patient présente alors un tableau d’insuffisance respiratoire aiguë.
II. Stratégie d’exploration en imagerie et sémiologie
A. Radiographie thoracique de face
La radiographie thoracique de face est l’examen clé du diagnostic d’œdème aigu du poumon.
- En cas d’œdème aigu du poumon d’origine hémodynamique, elle montre (figure 43.1) :
- dans 90 % des cas, un syndrome alvéolo-interstitiel gravito-dépendant :
- des opacités floconneuses confluentes des bases (remplissage des lumières alvéolaires par le transsudat) ;
- associées à des lignes horizontales sous-pleurales de Kerley dues aux épaississements des septa par les veines dilatées et l’œdème ;
- une redistribution vasculaire des bases vers les sommets se traduisant par l’augmentation du diamètre des vaisseaux pulmonaires aux sommets ;
- la présence d’épanchements pleuraux au bout de quelques heures ;
- dans 10 % des cas, des opacités alvéolaires de distribution périhilaire (aspect dit en « ailes de papillon »), ceci quand la survenue est brutale.
- dans 90 % des cas, un syndrome alvéolo-interstitiel gravito-dépendant :
Fig. 43.1. Cliché thoracique de face.
Opacités alvéolo-interstitielles bi-basales gravito-dépendantes avec redistribution vasculaire dans ce cas d’œdème aigu du poumon hémodynamique.
Source : CERF, CNEBMN, 2022.
B. Scanner thoracique
En cas d’œdème lésionnel, le scanner sans injection a un intérêt car il permet :
- de fournir des arguments sur l’étiologie (cause infectieuse, maladie de système, cause toxique) ;
- de guider les prélèvements fibroscopiques ;
- d’apprécier la gravité et les complications parfois liées au traitement (pneumothorax en cas de ventilation assistée).
Points clés
- Le diagnostic en imagerie de l’œdème aigu du poumon repose sur la radiographie thoracique.