Plan de chapitre

ITEM 154 – Infections bronchopulmonaires communautaires de l’adulte et de l’enfant

ITEM 147 – Fièvre aiguë chez l’enfant et l’adulte

ITEM 203 – Dyspnée aiguë et chronique

ITEM 204 – Toux chez l’enfant et chez l’adulte (avec le traitement)

ITEM 206 – Épanchement pleural liquidien

ITEM 207 – Opacités et masses intrathoraciques chez l’enfant et chez l’adulte

I. Généralités

II. Stratégie d’exploration en imagerie

III. Sémiologie

– A. Radiographie thoracique

– B. Échographie

– C. Tomodensitométrie

Situations de départ

20 Découverte d’anomalies à l’auscultation pulmonaire.
44 Hyperthermie/fièvre.
160 Détresse respiratoire aiguë.
162 Dyspnée.
163 Expectoration.
167 Toux.
178 Demande et prescription raisonnée d’un examen diagnostique.
231 Demande d’un examen d’imagerie.

Items, hiérarchisation des connaissances

ITEM 154 – Infections bronchopulmonaires communautaires de l’adulte et de l’enfant

ITEM 147 – Fièvre aiguë chez l’enfant et l’adulte

ITEM 203 – Dyspnée aiguë et chronique

ITEM 204 – Toux chez l’enfant et chez l’adulte (avec le traitement)

ITEM 206 – Épanchement pleural liquidien

ITEM 207 – Opacités et masses intrathoraciques chez l’enfant et chez l’adulte

I. Généralités

Les pneumopathies bactériennes correspondent à une infection du parenchyme pulmonaire. La majorité des pneumopathies bactériennes aiguës de l’enfant sont dues à des germes communautaires ; le pneumocoque est le germe le plus fréquent. L’incidence des complications des pneumopathies bactériennes de l’enfant est en augmentation avec un nombre croissant de pleuropneumopathies.

Le diagnostic repose sur une triade clinique : fièvre, toux et difficultés respiratoires d’intensités variables ; parfois des douleurs abdominales fébriles, en cas de pneumopathies lobaires inférieures.

II. Stratégie d’exploration en imagerie

Toute suspicion de pneumopathie nécessite la réalisation d’une radiographie thoracique de face.

Toute suspicion d’épanchement pleural doit bénéficier d’une échographie pour évaluer le volume de l’épanchement, préciser le caractère cloisonné ou non cloisonné de celui-ci et guider la ponction.

La tomodensitométrie thoracique n’est recommandée que si l’évolution clinique est défavorable, pour mieux différencier abcès, empyème ou épanchement pleural simple réactionnel. Lors d’une pneumopathie persistante, la tomodensitométrie permet de rechercher une lésion sous-jacente (existence d’une malformation congénitale ?). La tomodensitométrie est également utile lors d’infections survenant chez un enfant immunodéprimé.

Une radiographie de thorax de face est recommandée dans un délai minimum de 4 à 6 semaines après l’arrêt du traitement à la recherche de séquelles ou de malformations congénitales sous-jacentes.

III. Sémiologie

A. Radiographie thoracique

La radiographie thoracique (figure 126.1) montre typiquement une opacité de tonalité hydrique, initialement mal limitée puis systématisée (à un ou plusieurs segments, un lobe, un poumon), non rétractile, avec bronchogramme aérique pathognomonique mais inconstant (traduisant la persistance d’air dans les voies aériennes, figure 126.2), et une ligne bordante pleurale en cas d’épanchement associé. Si l’épanchement est abondant, l’aspect est celui d’un hémithorax opaque, sans bronchogramme aérique, refoulant le médiastin du côté opposé à l’épanchement.

Fig. 126.1 Radiographie thoracique normale de face d’un nourrisson de 2 mois : thymus normal.

Fig. 126.2 Radiographie thoracique de face : pleuropneumopathie gauche.

Hémithorax gauche opaque refoulant la trachée et le médiastin à droite, avec visualisation de la bronche souche gauche et des bronches lobaires.

Source : CERF, CNEBMN, 2022.

Les pneumopathies rondes sont une entité liée à l’enfant, classiquement isolées, de contours bien définis, localisées dans les régions périhilaires ou postérieures. Il est important de rechercher la présence d’un bronchogramme aérien et de s’assurer de l’absence de signes orientant vers une anomalie vasculaire ou lytique osseuse. Une pneumonie ronde évolue en 24 à 48 heures vers une pneumopathie lobaire d’aspect habituel.

B. Échographie

L’échographie, non irradiante, est indispensable pour identifier et quantifier un épanchement pleural liquidien, préciser l’existence de cloisons, avant d’envisager une ponction ou un drainage de celui-ci. Elle permet également de visualiser la pneumopathie si celle-ci est au contact de la paroi thoracique ou en cas d’épanchement associé (figure 126.3).

Fig. 126.3 Échographie thoracique.

Épanchement pleural liquidien, abondant, mesuré en épaisseur, ponctionnable, avec poumon condensé au contact.

Source : CERF, CNEBMN, 2022.

C. Tomodensitométrie

Les pleuropneumopathies peuvent se compliquer ; la tomodensitométrie est plus performante pour analyser le caractère nécrotique d’un foyer infectieux et rechercher des complications (abcès pulmonaire, empyème pleural, fistule bronchopleurale, etc.).

Points clés

Toute suspicion de pneumopathie nécessite la réalisation d’une radiographie thoracique de face.
Toute suspicion d’épanchement pleural doit bénéficier d’une échographie pour le caractériser et guider la ponction.
La TDM thoracique n’est recommandée que si l’évolution clinique est défavorable.
Une radiographie de thorax de face est recommandée dans un délai minimum de 4 à 6 semaines après l’arrêt du traitement à la recherche de séquelles ou de malformations congénitales sous-jacentes.

Rang	Rubrique	Intitulé	Descriptif
	Définition	Savoir définir et identifier les cadres nosologiques des infections respiratoires basses (IRB) chez l’adulte et chez l’enfant*	(Trachéo)-bronchites aiguës, pneumonie franche lobaire aiguë (PFLA), pneumonies atypiques, pneumonies compliquées, abcès pulmonaires, pneumonies aiguës communautaires (PAC), pneumonies nosocomiales. Bronchiolite chez le nourrisson
	Étiologie	Connaître les principaux agents infectieux responsables des infections respiratoires basses et leur fréquence relative, chez l’adulte et chez l’enfant : pneumonies, bronchiolites et bronchites	Pneumocoque/légionelle/grippe, VRS dans les bronchiolites
	Physiopathologie	Comprendre la physiopathologie d’une infection respiratoire basse (pneumonie, bronchiolite, bronchite*)
	Diagnostic positif	Savoir faire le diagnostic clinique des infections respiratoires basses (pneumonie, bronchiolite, bronchite*)
	Diagnostic positif	Connaître les signes cliniques des infections respiratoires basses (pneumonie, bronchiolite, bronchite*)
	Identifier une urgence	Savoir rechercher et reconnaître les signes de gravité cliniques et paracliniques*	Signes de détresse respiratoire aiguë et de choc + Savoir demander une radiographie de thorax (bilatéral, extensif, épanchement pleural) et un GDS artériel avec lactates (hypoxémie profonde, hypercapnie, hyperlactacidémie). Connaître la sémiologie clinique pédiatrique
	Examens complémentaires	Connaître les indications à la réalisation d’une radiographie de thorax chez l’adulte et chez l’enfant	(Indication rare pour la bronchiolite aiguë)
	Examens complémentaires	Savoir documenter microbiologiquement l’infection en fonction du tableau clinique et du terrain*	Examens de première intention à connaître et hiérarchiser en fonction de la gravité et d’épidémiologie (antigénuries, hémocultures, écouvillon NP pour PCR grippe)
	Examens complémentaires	Connaître la place de l’échographie pleuropulmonaire, en particulier en pédiatrie
	Examens complémentaires	Connaître l’indication du scanner dans les infections respiratoires basses
	Contenu multimédia	Radiographie de thorax avec pneumonie franche lobaire aiguë (PFLA)
	Contenu multimédia	Radiographie thoracique de face : pleuropneumopathie de l’enfant
	Prise en charge	Connaître les principes du traitement de première intention des infections respiratoires basses chez l’adulte et l’enfant*	Grandes lignes du traitement symptomatique (hiérarchisation des techniques d’oxygénation, kiné, etc.) et étiologique : savoir prescrire le traitement des infections respiratoires basses (critères de choix des molécules (antibiotiques…), voies d’administration, durée de traitement) selon le terrain et la présentation radioclinique ; sans la posologie. Savoir ne pas prescrire d’antibiotique (bronchite, bronchiolite)
	Prise en charge	Connaître les principes du traitement de la bronchite aiguë (pas d’antibiothérapie, pas d’AINS, pas d’antitussifs)
	Prise en charge	Savoir réévaluer l’évolution et adapter la prise en charge en cas d’évolution défavorable*	Réévaluation à 48 heures en ambulatoire, changement de classe d’antibiotique si besoin
	Suivi et/ou pronostic	Connaître les principales complications des pneumopathies aiguës communautaires et des bronchiolites
	Prévention	Connaître les principaux terrains à risque de pneumonie et les principes de la prévention vaccinale*	Indications des vaccins antipneumococcique et antigrippal
	Prévention	Connaître les mesures d’hygiène à adopter en collectivité*	Masque, lavage des mains, etc., particulièrement en pandémie grippale

Rang	Rubrique	Intitulé	Descriptif
	Définition	Définition et mesure de la fièvre chez l’enfant et chez l’adulte*	Connaître les définitions : fièvre, aiguë ou prolongée et les méthodes de mesure
	Identifier une urgence	Identifier les situations d’urgence devant une fièvre aiguë chez l’adulte et chez l’enfant*	Savoir identifier : une hyperthermie maligne, les signes de gravité hémodynamique et neurologique, un contexte de voyage (paludisme), un terrain fragile (immunodéprimé…)
	Diagnostic positif	Conduire le diagnostic étiologique devant une fièvre chez l’enfant et chez l’adulte*	Savoir orienter selon l’âge, le terrain, l’anamnèse, les données épidémiologiques, les signes cliniques
	Examens complémentaires	Connaître les examens complémentaires de première intention (biologie et imagerie) utiles pour le diagnostic devant une fièvre aiguë de l’enfant et de l’adulte en fonction de l’orientation clinique
	Prise en charge	Connaître les indications d’antibiothérapie urgente devant une fièvre sans diagnostic précis*
	Prise en charge	Prise en charge symptomatique d’une fièvre de l’enfant et de l’adulte*	Connaître les principes de prise en charge, mesure physiques et traitement antipyrétique, savoir que la recherche de l’apyrexie ne constitue pas un objectif en soi et ne doit pas conduire à un traitement systématique
	Éléments physiopathologiques	Connaître les mécanismes physiopathologiques de la régulation thermique*
	Prise en charge	Conduite à tenir devant une fièvre aiguë chez l’enfant de moins de 28 jours*	Indications d’hospitalisations

Rang	Rubrique	Intitulé	Descriptif
	Définition	Définition de la dyspnée en général et plus particulièrement dyspnée inspiratoire/expiratoire*
	Diagnostic positif	Connaître l’examen clinique d’un patient présentant une dyspnée*
	Étiologie	Connaître les principales étiologies d’une dyspnée aiguë et leurs signes cliniques*	OAP, embolie pulmonaire, crise d’asthme, exacerbation d’une BPCO, pneumopathie, pneumothorax, SDRA, inhalation d’un corps étranger, œdème de Quincke, anémie aiguë
	Diagnostic positif	Connaître les signes de gravité devant une dyspnée aiguë*	Et savoir grader NYHA, MRC
	Diagnostic positif	Connaître les éléments d’orientation diagnostique face à une dyspnée chronique*
	Étiologie	Connaître les signes d’orientation étiologique*
	Examens complémentaires	Connaître les examens complémentaires de première intention en fonction du caractère aiguë ou chronique
	Examens complémentaires	Connaître les examens complémentaires de seconde intention en fonction du caractère aiguë ou chronique*
	Étiologie	Connaître les étiologies plus rares d’une dyspnée aiguë*	Pseudo-asthme cardiaque, tamponnade, états de choc, acidose métabolique, hyperthermies, sténoses trachéales, intoxication au CO, pneumocystose
	Étiologie	Connaître les principales étiologies cardiaque et pulmonaire d’une dyspnée chronique*
	Suivi et/ou pronostic	Identifier les signes de gravité imposant des décisions thérapeutiques immédiates*
	Prise en charge	Connaître les indications des examens radiologiques devant une dyspnée aiguë et chronique
	Définition	Définition de la dyspnée*	Bien différencier la dyspnée de la détresse et l’insuffisance respiratoire
	Diagnostic positif	Dyspnée aiguë : éléments d’orientation étiologiques*
	Identifier une urgence	Signes de gravité accompagnant la dyspnée aiguë*
	Examens complémentaires	Connaître la stratégie d’exploration en imagerie devant une dyspnée aiguë de l’enfant
	Examens complémentaires	Connaître les signes indirects sur une radiographie d’un corps étranger bronchique*
	Contenu multimédia	Exemple de radiographie de face dans un contexte de corps étranger*

Rang	Rubrique	Intitulé	Descriptif
	Définition	Définition de la toux aiguë et chronique chez l’enfant et l’adulte*	Chronique après 4 semaines
	Éléments physiopathologiques	Mécanisme du réflexe de toux*	Récepteurs, description du réflexe, origine du taux chronique
	Identifier une urgence	Rechercher les signes de gravité devant une toux aiguë ou chronique*
	Diagnostic positif	Connaître la sémiologie d’une toux et les signes associés à la toux*
	Diagnostic positif	Toux aiguë de l’enfant et l’adulte : principales hypothèses diagnostiques*	Pas à Pas Toux fébrile de l’enfant
	Diagnostic positif	Toux chronique de l’enfant et l’adulte : principales hypothèses diagnostiques*	Pas à Pas Toux chronique de l’enfant
	Contenu multimédia	Exemples caractéristiques de radiographie thoracique	Dilatations des bronches, pneumopathie interstitielle, corps étranger
	Examens complémentaires	Connaître l’indication des examens d’imagerie devant une toux de l’enfant et de l’adulte	Connaître l’indication des examens d’imagerie devant une toux de l’enfant et de l’adulte
	Prise en charge	Traitement symptomatique de la toux*
	Prise en charge	Éléments de prise en charge étiologique*

Rang	Rubrique	Intitulé	Descriptif
	Diagnostic positif	Savoir évoquer le diagnostic d’épanchement pleural liquidien*	Savoir évoquer le diagnostic avec une dyspnée, matité déclive et abolition du murmure vésiculaire et des vibrations vocales
	Diagnostic de gravité	Savoir rechercher des signes de gravité cliniques et radiologiques*	Rechercher une polypnée > 30 cycles/min, des signes de lutte, des troubles de la vigilance, des signes de choc, des signes ventriculaires droits
	Étiologie	Savoir mener une recherche étiologique devant un épanchement pleural*	Savoir évoquer et rechercher une infection, une néoplasie, une cause de transsudat
	Examens complémentaires	Connaître les principaux types d’anomalies du liquide pleural en cas de pleurésie*	Savoir interpréter les résultats d’une ponction pleurale plus ou moins évacuatrice, connaître les complications possibles (radiographie de thorax au décours)
	Diagnostic positif	Connaître les éléments qui doivent faire suspecter une pleurésie au cours d’une infection respiratoire basse*
	Diagnostic positif	Connaître les éléments du diagnostic d’une pleurésie purulente*
	Contenu multimédia	Exemple de radiographie de face d’un épanchement pleural liquidien

Chapitre 126 – Pneumopathie et pleuropneumopathie bactérienne aiguë de l’enfant

I. Généralités

II. Stratégie d’exploration en imagerie

III. Sémiologie

A. Radiographie thoracique

B. Échographie

C. Tomodensitométrie