Plan de chapitre
ITEM 356 – Appendicite de l’enfant et de l’adulte
I. Généralités
II. Stratégie d’exploration en imagerie
– A. Chez l’enfant et les sujets jeunes
– B. Chez les patients plus « âgés »
C. Chez la femme enceinte
III. Sémiologie
– A. Échographie
– B. Scanner
– C. Complications
Situations de départ
- 2 Diarrhée (nourrisson).
- 4 Douleur abdominale.
- 12 Nausées.
- 13 Vomissements.
- 44 Hyperthermie/fièvre.
- 178 Demande/prescription raisonnée et choix d’un examen diagnostique.
- 203 Élévation de la protéine C-réactive (CRP).
Item, hiérarchisation des connaissances
ITEM 356 – Appendicite de l’enfant et de l’adulte
| Rang | Rubrique | Intitulé | Descriptif |
 | Diagnostic positif | Connaître la symptomatologie de l’appendicite chez l’enfant et ses différentes formes cliniques* | |
 | Prévalence, épidémiologie | Âges de survenue* | |
| Suivi et/ou pronostic | Connaître les complications chez l’enfant* | |
| Examens complémentaires | Connaître l’intérêt et les limites des examens complémentaires | |
| Prise en charge | Connaître les principes de prise en charge* | |
| Diagnostic positif | Connaître la symptomatologie de l’appendicite chez le nourrisson* | Clinique trompeuse, savoir l’évoquer devant un syndrome douloureux fébrile, une diarrhée |
| Définition | Connaître la définition de l’appendicite aiguë* | |
| Prévalence, épidémiologie | Connaître la fréquence, l’âge de survenue et la morbi-mortalité et la mortalité de l’appendicite* | Urgence chirurgicale abdominale la plus fréquente (7 % de la population dont 20 % d’appendicites compliquées). La mortalité de l’appendicite est faible 0,1 % ; 1,5 % en cas de péritonite |
| Diagnostic positif | Connaître les signes d’appel et les caractéristiques de la douleur appendiculaire typique* | Douleur en fosse iliaque droite, fièvre modérée ou absente, nausées ou vomissements, diarrhée rare. Début brutal, douleur permanente, pas d’irradiation, accentuée par les mouvements, débutant en épigastrique puis migrant en fosse iliaque droite |
| Diagnostic positif | Connaître les signes cliniques et biologiques en défaveur d’une appendicite aiguë* | Appendicite aiguë très peu probable (HAS 2012) : en cas d’absence concomitante de défense en fosse iliaque droite, d’une hyperleucocytose supérieure à 10 000/mm3 et d’une CRP supérieure à 8 mg/l |
| Diagnostic positif | Connaître les variations anatomiques de l’appendice et les formes cliniques qui en résultent* | Psoïtis plus franc, douleur fosse iliaque droite moins marquée, douleur reproduite en décubitus latéral par un palper bimanuel ; sous-hépatique : fièvre, douleur et défense en hypochondre droit ; mésocœliaque : tableau d’occlusion fébrile ; pelvienne : signes fonctionnels urinaires (pollakiurie, dysurie), ténesme rectal, symptômes pouvant faire évoquer une cause gynécologique, douleur à droite aux touchers rectal et vaginal |
| Diagnostic positif | Connaître les particularités de la présentation clinique de l’appendicite chez la femme enceinte* | L’utérus augmente de volume et l’appendice peut être refoulé vers le haut, le dehors et l’arrière |
| Diagnostic positif | Connaître les particularités de la présentation clinique de l’appendicite chez le sujet âgé* | Les symptômes de l’appendicite aiguë sont moins francs retardant le diagnostic. L’évolution est plus torpide. Un iléus est souvent présent. |
| Diagnostic positif | Connaître les signes cliniques des trois principales complications de l’appendicite : abcès, plastron, péritonite* | Appendicite abcédée, appendicite plastronnée, péritonite appendiculaire |
| Examens complémentaires | Connaître les examens biologiques à demander et leurs limites* | NFS, CRP, BU, β-hCG |
| Examens complémentaires | Connaître les examens d’imagerie à demander et leurs limites | Échographie abdominale ou scanner abdominopelvien |
| Prise en charge | Connaître les principes de la prise en charge thérapeutique de l’appendicite aiguë non compliquée* | Traitement chirurgical urgent par appendicectomie (MacBurney ou cœlioscopie), option thérapeutique : antibiothérapie par amoxicilline-acide clavulanique (1 g × 3/jour) |
I. Généralités
L’appendicite aiguë est l’urgence chirurgicale abdominale la plus fréquente. L’imagerie a une place prépondérante pour confirmer ce diagnostic lorsqu’il n’est pas typique cliniquement. En effet, les diagnostics différentiels sont nombreux : tumeur cæcale, maladie inflammatoire de l’intestin, adénolymphite mésentérique, pathologie tubo-ovarienne chez la femme, etc. Grâce à l’imagerie le nombre d’interventions chirurgicales blanches (sans appendicite) a nettement diminué.
II. Stratégie d’exploration en imagerie
Le cliché d’abdomen sans préparation n’a aucun intérêt, il est donc abandonné.
Un examen d’imagerie de confirmation est indispensable avant toute prise en charge thérapeutique.
A. Chez l’enfant et les sujets jeunes
L’échographie est l’examen de première intention, compte tenu de son innocuité (pas de rayonnements ionisants) et de son accessibilité. Elle est performante chez l’enfant car la graisse péritonéale est peu abondante. Chez la femme jeune, elle peut permettre d’établir un diagnostic différentiel avec les causes d’origine gynécologique.
B. Chez les patients plus « âgés »
L’échographie ou le scanner peuvent être effectués de première intention en fonction des préférences locales. Le scanner sera effectué en seconde intention en cas de négativité de l’échographie ou d’appendice non visible, alors que la suspicion clinique persiste, et quand une complication est découverte en échographie.
C. Chez la femme enceinte
L’IRM abdominale pourra être indiquée en seconde intention si l’appendice n’est pas vu en échographie.
III. Sémiologie
A. Échographie
À l’échographie (figures 3.1 et 3.2), on doit rechercher :
- un appendice augmenté de diamètre (≥ 6 mm) en raison d’un épaississement de ses parois ;
- un aspect hyperéchogène de la graisse péri-appendiculaire traduisant son inflammation ;
- parfois un épanchement péritonéal ;
- un stercolithe sous forme d’une image hyperéchogène avec un cône d’ombre postérieur au sein de la lumière appendiculaire.
Fig. 3.1 Appendicite non compliquée vue en échographie : coupe longitudinale.
L’appendice étudié dans son grand axe apparaît sous la forme d’une image tubulée borgne, à proximité du cæcum (flèche). Son diamètre total est augmenté, mesuré entre les deux calipers (distance A) à 8 mm en raison d’un épaississement des parois. La graisse en périphérie est hyperéchogène, inflammatoire (∗).
Source : CERF, CNEBMN, 2022.