Plan de chapitre

ITEM 334 – Prise en charge immédiate pré-hospitalière et à l’arrivée à l’hôpital, évaluation des complications chez (…) un traumatisé du rachis

I. Généralités

II. Stratégie d’exploration en imagerie

– A. Radiographie

– B. Scanner

– C. IRM

III. Sémiologie

– A. Lésions discovertébrales

– B. Lésions médullaires

Situations de départ

• 72 Douleur du rachis (cervical, dorsal ou lombaire).
• 121 Déficit neurologique sensitif et/ou moteur.
• 175 Traumatisme rachidien.
• 176 Traumatisme sévère.

Item, hiérarchisation des connaissances

ITEM 334 – Prise en charge immédiate pré-hospitalière et à l’arrivée à l’hôpital, évaluation des complications chez (…) un traumatisé du rachis

Rang	Rubrique	Intitulé	Descriptif
	Définition	Fracture du rachis, atteinte médullaire associée*
	Éléments physiopathologiques	Connaître les conséquences hémodynamiques et ventilatoires de l’atteinte médullaire selon le niveau lésionnel*
	Identifier une urgence	Connaître les symptômes devant faire suspecter une lésion médullaire*	Syndrome lésionnel, syndrome sous-lésionnel
	Prise en charge	Connaître les indications et les modalités des principes d’immobilisation*
	Examens complémentaires	Connaître les indications d’imagerie devant un traumatisé du rachis ou vertébromédullaire	Places respectives de la tomodensitométrie et de l’IRM et précautions à prendre
	Prise en charge	Connaître les principes de prise en charge des traumatismes du rachis*	Remplissage vasculaire, vasopresseurs, indication de ventilation mécanique, chirurgie, non-indication de la corticothérapie

I. Généralités

Dans un contexte de traumatisme rachidien isolé ou survenant chez un patient polytraumatisé, l’objectif de l’imagerie est la description de la fracture afin de ne pas méconnaître une lésion instable dont la prise en charge est chirurgicale, pour prévenir la survenue de lésions médullaires irréversibles. Une lésion est dite instable si, dans les conditions d’utilisation normale, le rachis ne peut plus maintenir des rapports normaux sans risque d’irritation ou de complication médullaire.

II. Stratégie d’exploration en imagerie

A. Radiographie

La radiographie n’est pas indiquée dans les traumatismes mineurs à titre systématique. Sa sensibilité est trop faible (autour de 50 %) pour en faire un outil de dépistage.

B. Scanner

Le scanner est l’examen de première intention pour l’exploration d’un traumatisme rachidien. Sa sensibilité et sa valeur prédictive négative sont alors proches de 100 %. Son accessibilité en fait un outil de choix en urgence.

En cas de rachialgie après un traumatisme rachidien non pénétrant, dans le contexte de l’urgence, l’imagerie est indiquée :

• chez les patients instables ou présentant des troubles de conscience ou des signes neurologiques ;
• au rachis cervical si elle est préconisée par l’une des deux règles de prescription clinique National Emergency X-Radiography Utilization Study (NEXUS) ou Canadian C-Spine ;
• chez les sujets de 65 ans ou plus ;
• en cas de rachis ankylosé (spondyloarthrite ankylosante, hyperostose, etc.).

C. IRM

Dans un contexte de traumatisme rachidien, si le scanner est l’examen de choix pour le bilan des lésions osseuses, l’IRM est la technique de référence pour l’exploration des lésions discoligamentaires.

Devant un déficit neurologique, l’IRM est indiscutable si elle ne retarde pas la prise en charge thérapeutique du patient. Elle pourra être discutée devant la suspicion de lésion ligamentaire non déficitaire afin de ne pas méconnaître une lésion instable, nécessitant une prise en charge thérapeutique spécifique.

III. Sémiologie

A. Lésions discovertébrales

La description des fractures vertébrales utilise des classifications fondées sur une description anatomique et sur l’analyse des mécanismes lésionnels.

La classification de Magerl, ou AO Classification, est la classification la plus utilisée (figure 86.1). Elle décrit les fractures selon le mécanisme lésionnel et distingue trois types de fractures : A : en compression ; B : en distraction ; C : en rotation. C’est une classification pronostique par ordre de sévérité croissante.

Fig. 86.1  Classification Magerl-AO.

(Illustration réalisée par Carole Fumat, d’après Magerl F, et al. A comprehensive classification of thoracic and lumbar injuries. Eur Spine J 1994 ;3(4):184–201.)

La classification TLICS (Thoracolumbar Injury Classification and Severity Score) a pour objectif de proposer un algorithme décisionnel à partir de trois critères : la morphologie de la fracture, l’atteinte du complexe ligamentaire postérieur et le statut neurologique. Le complexe ligamentaire postérieur est défini par les ligaments jaunes, les ligaments inter-épineux, les ligaments supra-épineux et les capsules des articulations zygapophysaires.

On recherche des signes de lésion du complexe ligamentaire postérieur en scanner, prédictifs d’instabilité (figure 86.2) :

• augmentation de la distance inter-facettaire ;
• augmentation de la distance inter-épineuse (> 7 mm) ;
• augmentation de 2 mm de l’espace inter-lamaire ;
• fracture du processus épineux ;
• subluxation du corps vertébral de plus de 2 mm par rapport aux vertèbres adjacentes.

Fig. 86.2 Scanner montrant des signes indirects de lésions du complexe ligamentaire postérieur : diastasis articulaire postérieur (A), diastasis inter-épineux (B), fracture du processus épineux (C), subluxation du corps vertébral de plus de 2 mm (D).

Source : CERF, CNEBMN, 2022.

B. Lésions médullaires

L’IRM recherche une contusion médullaire, qui se traduit par un élargissement fusiforme lié à un œdème (hypo-intense en T1 et hyperintense en T2) souvent associé des remaniements hémorragiques hypo-intenses en écho de gradient (figure 86.3). L’importance des remaniements hémorragiques est corrélée à la gravité du tableau clinique initial et est de pronostic défavorable. Elle précisera la nature de la compression qui pourra être osseuse, hématique ou discale.

Fig. 86.3  IRM (coupe sagittale T2).Réalisée après ostéosynthèse d’une fracture instable de C5, montrant une contusion médullaire en hypersignal T2 (flèche large), qui explique la tétraplégie post-traumatique.

Source : CERF, CNEBMN, 2022.

Points clés

• Lorsqu’une imagerie est indiquée, dans un contexte de rachis traumatique, le scanner est l’examen de première intention.
• L’IRM est incontournable en urgence dans le rachis neurologique si elle ne retarde pas la prise en charge thérapeutique du patient.

Référence