Chapitre 44 – Mélanome
Plan de chapitre
ITEM 302 – Tumeurs cutanées, épithéliales et mélaniques
I. Généralités
II. Diagnostic
III. Stratégie d’exploration en imagerie
Situations de départ
- 17 Amaigrissement.
- 21 Asthénie.
- 84 Lésion cutanée/« grain de beauté ».
- 180 Interprétation d’un compte rendu d’anatomopathologie.
- 327 Annonce d’une maladie grave au patient et/ou à sa famille.
Item, hiérarchisation des connaissances
ITEM 302 – Tumeurs cutanées, épithéliales et mélaniques
| Rang | Rubrique | Intitulé | Descriptif |
 | Définition | Connaître les principales tumeurs cutanées* | Lister les grandes familles de tumeurs cutanées (basocellulaire, épidermoïde, mélanome, tumeurs induites par HPV) et leur fréquence relative |
| Diagnostic positif | Connaître la présentation clinique d’une tumeur épithéliale bénigne à HPV* | Savoir diagnostiquer une tumeur épithéliale bénigne à HPV. Connaître la définition, l’épidémiologie et la prise en charge globale des tumeurs épithéliales bénignes à HPV (diagnostic, évolution, diagnostics différentiels, thérapeutique et suivi) |
 | Prévalence, épidémiologie | Connaître l’épidémiologie des tumeurs cutanées* | |
| Prise en charge | Connaître les principes de la prise en charge globale des tumeurs cutanées* | |
| Diagnostic positif | Connaître la présentation clinique et la démarche diagnostique devant un carcinome basocellulaire, épidermoïde* | Connaître les signes cliniques permettant de poser le diagnostic de carcinome basocellulaire et épidermoïde et d’écarter les diagnostics différentiels |
| Suivi et/ou pronostic | Connaître le pronostic des carcinomes basocellulaire et épidermoïde* | Lister les facteurs de risque d’évolution péjorative des cancers épidermoïdes |
| Prise en charge | Prévention des carcinomes épidermoïde et basocellulaire* | Connaître les modalités de prévention des carcinomes épidermoïdes et basocellulaires |
| Définition | Connaître la définition et les principaux facteurs de risque des nævi* | Connaître la définition, les facteurs de risque, les différentes formes cliniques et profils évolutifs des nævi |
| Diagnostic positif | Nævi : diagnostics différentiels* | Connaître les principaux diagnostics différentiels des nævi à évoquer de principe |
| Éléments physiopathologiques | Physiopathologie des nævi* | Retracer l’histoire naturelle du processus de cancérisation dans le cadre du mélanome |
| Diagnostic positif | Connaître les signes cliniques du mélanome* | Savoir rechercher les 5 caractéristiques (règle ABCDE) orientant vers une tumeur mélanique maligne ; connaître les modalités d’obtention du diagnostic de certitude |
| Suivi et/ou pronostic | Évolution et pronostic du mélanome* | Distinguer les différentes entités anatomocliniques des mélanomes et connaître les critères histopronostiques ainsi que leur implication pronostique. Connaître les principaux facteurs cliniques de mauvais pronostic |
| Prise en charge | Connaître les modalités de prévention du mélanome* | |
| Contenu multimédia | Savoir reconnaître une lésion précancéreuse cutanée* | Photographie de kératoses actiniques typiques |
| Contenu multimédia | Savoir reconnaître un carcinome basocellulaire* | Photographie d’un carcinome basocellulaire typique |
| Contenu multimédia | Savoir reconnaître un carcinome épidermoïde* | Photographie d’un carcinome épidermoïde typique |
| Contenu multimédia | Savoir reconnaître un mélanome* | Photographie d’un mélanome typique |
Les rubriques consacrées à l’imagerie n’apparaissant pas dans le tableau officiel de l’ITEM 302, la hiérarchisation des connaissances dans ce chapitre est proposée aux étudiant par le CERF et le CNEBMN.
I. Généralités
Le mélanome est une tumeur cutanée développée aux dépens du mélanocyte. Son incidence est en augmentation régulière.
Les facteurs de risque principaux sont les caractéristiques physiques (peau claire, cheveux roux ou blonds, yeux clairs, nombreuses éphélides, sensibilité particulière au soleil, nombre élevé de nævi), les facteurs environnementaux et/ou comportementaux liés à l’exposition solaire et aux UV artificiels, les antécédents personnels ou familiaux de cancers cutanés.
II. Diagnostic
La suspicion de mélanome cutané repose sur l’analyse sémiologique d’une lésion pigmentée à l’aide de la règle ABCDE (Asymétrie, Bordure, Couleur, Diamètre, Évolution).
Elle doit toujours être confirmée par l’examen anatomopathologique sur une pièce d’exérèse complète de la lésion.
Les facteurs pronostiques sont avant tout histologiques en rapport avec l’épaisseur tumorale, ou indice de Breslow. La classification en stades AJCC (American Joint Committee on Cancer) reflète l’extension tumorale.
III. Stratégie d’exploration en imagerie
Le bilan initial d’imagerie est fonction du stade du mélanome, des points d’appel cliniques, des antécédents du patient, de l’épaisseur de la tumeur et de la possibilité d’un traitement adjuvant :
- les stades I ne justifient aucun examen d’imagerie ;
- au-delà du stade I, l’exploration en imagerie, non consensuelle, est fondée sur l’échographie locorégionale de la zone de drainage et un bilan tomodensitométrique cérébral et thoraco-abdomino-pelvien ;
- la TEP au 18FDG est recommandée dans le bilan d’extension initial du mélanome à partir du stade III (figure 44.1).
Fig. 44.1. Images TDM (à gauche) et TEP au 18FDG fusionnée à la TDM (à droite) en coupes axiales.Elles sont réalisées pour un bilan d’extension initial d’un mélanome cutané ulcéré du versant latéral de la cuisse gauche, retrouvant un hypermétabolisme suspect d’une adénomégalie nécrotique fémorale superficielle gauche (A) et d’une formation lymphatique infracentimétrique iliaque externe gauche (B).
Source : CERF, CNEBMN, 2022.
La lymphoscintigraphie aux colloïdes technétiés en préopératoire, pour la recherche de nœuds lymphatiques (« ganglions sentinelles »), est indiquée pour les mélanomes avec un indice de Breslow ≥ 0,8 mm (figure 44.2).
La TEP au 18FDG est par ailleurs recommandée dans le bilan d’extension de la récidive du mélanome et peut être proposée pour l’évaluation de la réponse aux traitements systémiques du mélanome métastatique (figure 44.3).
Fig. 44.2. Images axiales TDM et TEMP-TDM d’une lymphoscintigraphie aux colloïdes technétiés. Lymphoscintigraphie réalisée chez une patiente, la veille de la reprise de la cicatrice d’exérèse d’un mélanome avec recherche du ganglion sentinelle. Mise en évidence d’un ganglion sentinelle axillaire gauche (fléche bleue).
Source : CERF, CNEBMN, 2022.
Fig. 44.3. Bilan d’extension d’une récidive locale d’un mélanome cutané du versant latéral de la cuisse droite. Images MIP 3D (A) mettant en évidence un hypermétabolisme de quatre formations nodulaires sous-cutanées métastatiques de la cuisse droite (flèches noires) et d’un nodule pulmonaire secondaire lobaire supérieur gauche, visualisé en coupe axiale TDM (B) et fusion TEP-TDM (C) (flèche rouge). Réponse métabolique complète après quatre cycles d’immunothérapie sur les images MIP 3D (D).
Source : CERF, CNEBMN, 2022.
Points clés
- Au-delà du stade I, l’exploration en imagerie, non consensuelle, est fondée sur l’échographie locorégionale de la zone de drainage et un bilan tomodensitométrique cérébral et thoraco-abdomino-pelvien.
- La TEP au 18FDG est recommandée dans le bilan d’extension initial du mélanome à partir du stade III et en cas de récidive.
- La lymphoscintigraphie aux colloïdes technétiés pour la recherche de ganglions sentinelles est indiquée pour les mélanomes avec un indice de Breslow ≥ 0,8 mm.
- La TEP au 18FDG peut être proposée pour l’évaluation de la réponse aux traitements systémiques du mélanome métastatique.