Plan de chapitre
ITEM 278 – Ictère
I. Généralités
II. Stratégie d’exploration en imagerie
III. Sémiologie
Situations de départ
- 47 Ictère.
- 88 Prurit.
- 178 Demande/prescription raisonnée et choix d’un examen diagnostique.
- 224 Découverte d’une anomalie abdominale à l’examen d’imagerie médicale.
- 230 Rédaction de la demande d’un examen d’imagerie.
- 231 Demande d’un examen d’imagerie.
Item, hiérarchisation des connaissances
ITEM 278 – Ictère
| Rang | Rubrique | Intitulé | Descriptif |
 | Définition | Connaître la définition d’un ictère du nouveau-né* | Distinction ictère bénin vs autres |
| Étiologie | Connaître les situations urgentes devant un ictère du nouveau-né* | |
| Diagnostic positif | Connaître la stratégie diagnostique devant un ictère du nouveau-né | |
 | Prise en charge | Connaître les principes de la prise en charge d’un ictère du nouveau-né* | Principes de la photothérapie du nouveau-né |
| Définition | Connaître la définition d’un ictère de l’adulte* | |
| Définition | Connaître la définition du syndrome de Gilbert* | |
| Étiologie | Connaître les principales étiologies de l’ictère de l’adulte* | |
| Étiologie | Connaître les causes de l’obstruction de la voie biliaire principale* | |
| Diagnostic positif | Connaître les tableaux cliniques d’ictère selon l’étiologie* | Connaître les deux catégories : ictère à bilirubine conjuguée ou non conjuguée |
| Identifier une urgence | Connaître les signes cliniques d’insuffisance hépatocellulaire grave* | Connaître les signes de gravité (facteur V < 50 %, encéphalopathie hépatique) |
| Diagnostic positif | Connaître les complications de l’insuffisance hépatocellulaire grave* | |
| Examens complémentaires | Connaître les examens complémentaires à réaliser en première intention devant un ictère de l’adulte | Savoir demander : un bilan hépatique, un bilan de coagulation (+ facteur V), des sérologies virales et une imagerie hépatique |
| Examens complémentaires | Connaître les examens complémentaires à réaliser en deuxième intention (à visée étiologique) devant un ictère de l’adulte | Savoir demander une échographie cardiaque et les autres examens biologiques (sérologies et PCR virales), écho-endoscopie, cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique… |
| Identifier une urgence | Connaître les situations d’urgence devant un ictère de l’adulte* | Angiocholite et insuffisance hépatique aiguë |
| Examens complémentaires | Connaître l’objectif de l’imagerie par échographie dans l’exploration d’un ictère à bilirubine conjuguée | Affirmer ou exclure une dilatation des voies biliaires intra- et extrahépatiques, détecter des calculs dans la vésicule biliaire, facilite parfois le diagnostic de masse de la tête du pancréas |
I. Généralités
L’ictère correspond à une coloration jaune des muqueuses et de la peau. Il peut être dû à une augmentation du taux sérique de bilirubine non conjuguée, qui correspond au produit de dégradation de l’hémoglobine, ou à une augmentation du taux sérique de bilirubine conjuguée produite par le foie et éliminée par les voies biliaires puis par l’intestin, et qui colore les selles en brun.
Un ictère à bilirubine non conjuguée est un ictère non obstructif et ne justifie pas la prescription d’examen d’imagerie pour explorer les voies biliaires.
Il existe deux grandes causes aux ictères à bilirubine conjuguée :
- une cause parenchymateuse hépatique, au cours de laquelle aucune dilatation des voies biliaires n’est objectivée sur les examens d’imagerie ; les étiologies principales en sont les hépatites aiguës et chroniques et les cirrhoses ;
- une cause obstructive, au cours de laquelle il existe une dilatation de l’arbre biliaire secondaire à un obstacle intrinsèque (principalement calcul ou tumeur de la voie biliaire) ou extrinsèque (principalement tumeur de la tête du pancréas).
Les obstacles biliaires responsables d’un ictère peuvent se situer :
- soit dans le hile hépatique (convergence biliaire) avec une dilatation des voies biliaires intrahépatiques associée à une masse de la convergence, l’étiologie étant la plus fréquente est le cholangiocarcinome péri-hilaire ;
- soit sur le conduit cholédoque entraînant une dilatation de l’ensemble de l’arbre biliaire d’amont ; les deux causes les plus fréquentes sont le calcul enclavé et la tumeur de la tête du pancréas ou de la papille.
II. Stratégie d’exploration en imagerie
L’échographie hépatobiliaire est le premier examen à effectuer pour affirmer ou exclure une dilatation des voies biliaires intra- et extrahépatiques.
Elle permet aussi de détecter des calculs dans la vésicule biliaire mais plus difficilement un calcul de la voie biliaire principale. Elle facilite parfois le diagnostic de masse de la tête du pancréas.
Après l’échographie réalisée en première intention, la suite de l’exploration dépend des constatations de l’échographie :
- si l’échographie identifie un calcul dans le conduit cholédoque, il n’est pas nécessaire de poursuivre les investigations ;
- si l’échographie identifie une tumeur de la tête du pancréas, l’examen sera complété par un scanner abdominal centré sur le pancréas ;
- si l’obstacle se situe dans le hile hépatique, un scanner et une IRM hépatique avec bili-IRM seront pratiqués ;
- si les voies biliaires sont dilatées sans cause retrouvée, un scanner est recommandé. Il doit comporter des images sans injection pour mieux identifier un éventuel calcul apparaissant spontanément dense.
III. Sémiologie
Il est admis que la voie biliaire principale est dilatée lorsque son diamètre est supérieur à 7–8 mm. Elle est le plus souvent associée à une dilatation des voies biliaires intrahépatiques. Les voies biliaires intrahépatiques normales ne sont habituellement pas visibles en échographie et au scanner, mais sont parfaitement individualisées en IRM. Lorsqu’elles sont dilatées, elles sont visibles sur tous les examens sous forme de structures tubulaires non rehaussées par le produit de contraste.
Points clés
- Un ictère à bilirubine non conjuguée ne justifie pas la prescription d’examen d’imagerie en première intention.
- L’échographie est un examen de référence pour affirmer une dilatation biliaire et la localisation d’un obstacle éventuel. Elle permet d’orienter les explorations ultérieures. C’est l’examen de première intention.
- Les autres examens sont prescrits selon l’orientation étiologique donnée par la clinique et l’échographie.